行政法類
本欄將針對實務常見之重要爭議，與您分享!!
全民健康保險法事件
2013-12-01
台北高等行政法院102年度訴字第556號行政判決要旨
首按全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人（即被告健保署）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之（修正前全民健康保險法第1 條、第6 條、第47條至第54條規定參照）。而為鼓勵基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，促使全體保險對象都能獲得適當的醫療服務，修正前全民健康保險法第32條第1 項亦規定：「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。」被告健保署依據前揭條文規定，擬定系爭改善方案，報經被告衛生福利部102 年1 月3 日衛署健保字第○號函核定後，由被告健保署以○○公告實施，其主要建制無非以優於一般健保特約之支付標準，鼓勵中醫師至偏遠地區提供醫療服務，並限定與被告健保署簽訂健保特約之中醫醫療院所為申請人。是以，系爭改善方案雖未就醫療院所與被告健保署間之法律關係為定性，然其對偏遠地區人民保險給付方式，與前述經由被告健保署與醫事服務機構締結健保特約以對國民提供醫療服務模式，並無二致，亦即，系爭改善方案之公告，乃被告健保署所為要約之引誘，醫事服務機構之「申請」則為要約，被告健保署審核條件而為允諾，係屬承諾，二者合致始成立行政契約，合先敘明。按行政程序法第145 條第1 項：「行政契約當事人之一方為人民者，其締約後，因締約機關所屬公法人之其他機關於契約關係外行使公權力，致相對人履行契約義務時，顯增費用或受其他不可預期之損失者，相對人得向締約機關請求補償其損失。但公權力之行使與契約之履行無直接必要之關聯者，不在此限。」第146 條第1 、2 項：「（第1 項）行政契約當事人之一方為人民者，行政機關為防止或除去對公益之重大危害，得於必要範圍內調整契約內容或終止契約。（第2 項）前項之調整或終止，非補償相對人因此所受之財產上損失，不得為之。」第147 條第1 、2 項：「（第1 項）行政契約締結後，因有情事重大變更，非當時所得預料，而依原約定顯失公平者，當事人之一方得請求他方適當調整契約內容。如不能調整，得終止契約。（第2 項）前項情形，行政契約當事人之一方為人民時，行政機關為維護公益，得於補償相對人之損失後，命其繼續履行原約定之義務。」等規定，分別係就人民與行政機關締結行政契約後，發生：締約機關以外之其他機關於契約關係外行使公權力，致人民因履約而顯增費用或受其他不可預期之損失；行政機關為防止或除去對公益之重大危害，而調整契約內容或終止契約；或行政契約締結後，有締約當時無從預料之情事重大變更，致依原約定顯失公平等情形時，締約雙方之權利義務應如何調整，所為規範，故該等規定之適用，均以人民已與行政機關締結行政契約，為其前提。本件原告均非中醫醫事服務機構，自無可能依據系爭改善方案，與被告健保署訂定由中醫師至偏遠地區提供醫療服務之特約，是其等請求被告健保署依前揭行政程序法條文規定，修改系爭改善方案之預算來源，依上說明，自屬無憑。
次按行政訴訟係人民對於違法的公權力行使，損害其權利或法律上利益之救濟途徑，用能保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，故係以具體之公法上爭議事件為審判對象。至於頒行抽象性之行政規則，以執行法律之權限（通稱行政立法權），乃屬一般性行使行政權之領域，行政機關有無怠於作為或未為妥適作為，為國會行使監督權之範疇，因不屬具體個案之公法上爭議事件，自非行政法院行使司法審查權之對象，且現行法令亦無課予行政機關應依人民之請求，行使一定內容之行政立法權之義務。是人民如對立法事項或抽象性之公共政策有所建議，基於法治國家權力分立原則，應依行政程序法第168 條：「人民對於行政興革之建議、行政法令之查詢、行政違失之舉發或行政上權益之維護，得向主管機關陳情。」及請願法第2 條：「人民對國家政策、公共利害或其權益之維護，得向職權所屬之民意機關或主管行政機關請願。」等規定，向主管行政機關或職權所屬民意機關陳情或請願，並無提起一般給付訴訟，請求行政法院判命行政機關應行使行政立法權之法律上請求權。原告主張系爭改善方案規定，中醫師至醫療資源不足地區提供醫療服務，其醫療費用由全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之「醫療資源不足地區改善方案」專款支應，係將全民繳納之健保費錯用於照顧特定醫療資源缺乏地區之人民，故應修改為由公務支出，核係就全民健康保險制度中，有關對醫療資源不足地區提供醫療保健服務之政策擬定提出建議，揆諸前揭說明，原告對於為全民健康保險法主管機關之被告衛生福利部，僅得依行政程序法第168 條規定提出陳情，並無訴請該被告修改系爭改善方案之法律上請求權，其等提起一般給付訴訟，請求被告衛生福利部修改系爭改善方案，亦無理由。
再者，系爭改善方案係被告健保署依修正前全民健康保險法擬定，送經被告衛生福利部核定後公告實施，業如前述，被告國民健康署並非全民健康保險法之主管機關，自無訂定或修改系爭計畫之權限，原告訴請該被告修改系爭改善方案，將系爭改善方案錯用健保費用部分，改為公務支出，更屬於法無據。
次按行政訴訟係人民對於違法的公權力行使，損害其權利或法律上利益之救濟途徑，用能保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，故係以具體之公法上爭議事件為審判對象。至於頒行抽象性之行政規則，以執行法律之權限（通稱行政立法權），乃屬一般性行使行政權之領域，行政機關有無怠於作為或未為妥適作為，為國會行使監督權之範疇，因不屬具體個案之公法上爭議事件，自非行政法院行使司法審查權之對象，且現行法令亦無課予行政機關應依人民之請求，行使一定內容之行政立法權之義務。是人民如對立法事項或抽象性之公共政策有所建議，基於法治國家權力分立原則，應依行政程序法第168 條：「人民對於行政興革之建議、行政法令之查詢、行政違失之舉發或行政上權益之維護，得向主管機關陳情。」及請願法第2 條：「人民對國家政策、公共利害或其權益之維護，得向職權所屬之民意機關或主管行政機關請願。」等規定，向主管行政機關或職權所屬民意機關陳情或請願，並無提起一般給付訴訟，請求行政法院判命行政機關應行使行政立法權之法律上請求權。原告主張系爭改善方案規定，中醫師至醫療資源不足地區提供醫療服務，其醫療費用由全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之「醫療資源不足地區改善方案」專款支應，係將全民繳納之健保費錯用於照顧特定醫療資源缺乏地區之人民，故應修改為由公務支出，核係就全民健康保險制度中，有關對醫療資源不足地區提供醫療保健服務之政策擬定提出建議，揆諸前揭說明，原告對於為全民健康保險法主管機關之被告衛生福利部，僅得依行政程序法第168 條規定提出陳情，並無訴請該被告修改系爭改善方案之法律上請求權，其等提起一般給付訴訟，請求被告衛生福利部修改系爭改善方案，亦無理由。
再者，系爭改善方案係被告健保署依修正前全民健康保險法擬定，送經被告衛生福利部核定後公告實施，業如前述，被告國民健康署並非全民健康保險法之主管機關，自無訂定或修改系爭計畫之權限，原告訴請該被告修改系爭改善方案，將系爭改善方案錯用健保費用部分，改為公務支出，更屬於法無據。
