民事類
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請求給付保險金事件中傷害保險關於意外傷害保險事故之認定
2024-09-20
最高法院113年度台上字第1190號民事判決要旨
㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。又外來性的要素係排除以疾病為中心的內在原因導致健康受損的情形，不以具有外傷性為必要，如係外來原因之作用使身體受有損傷，雖身體表面毫無痕跡，仍然符合外來性的要件。
㈡查：吳0盛係因感染導致急性壞死性腸炎、泌尿道及腎臟發炎且小膿瘍，併發敗血性休克死亡，為原審認定之事實。參諸吳0盛於108年5月13日下午參加系爭測驗後，於翌（14）日凌晨至臺大醫院急診，除有輕度低血鈉外，檢查結果記載其白血球：...、腎功能（肌酸酐）...，均有異常，尿液細菌培養結果為格蘭氏陽性鏈球菌，有臺大醫院病歷摘要可稽，似見吳0盛已有水分缺乏及細菌感染之病狀。佐以臺大醫院鑑定意見認為依解剖報告表示感染的因素比較大，不排除吳0盛因水分缺乏而有熱衰竭之情況；感染、水分缺乏皆有可能導致急性壞死性腸炎。證人袁0琦醫師亦證稱：病人（指吳0盛）係內勤警官，必須參加警官年度體能訓練，據說其在訓練過程很勉強完成，平常沒有訓練，突然有這樣重度訓練，身體負荷不來，最常見的就是熱衰竭，可能瞬間導致每個器官血管堵住，本件是堵在腸子，造成腸子壞死；家屬稱因為病人覺得肚子不舒服，當時也未告訴臺大醫院有做體能訓練，所以臺大醫院一直朝腸胃炎的部分診斷，以病人的年紀不可能無故腸中風；因為重訓，又在悶熱的下午，可能中暑或發生熱衰竭等語。果爾，吳0盛如因參加系爭測驗而有熱衰竭情形，其因缺水所引起輕度低血鈉症狀雖有改善，但於過程中倘若引起細菌感染導致急性壞死性腸炎，併發敗血性休克，能否謂吳0盛死亡非為外來、突發不可預見之意外事故所造成？倘該意外與死亡有因果關係，是否仍不得請求理賠？似有再加研求餘地。
