民事類
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醫療損害賠償事件醫療常規與注意義務違反之相關認定
2024-05-30
最高法院111年度台上字第2105號民事判決要旨
按醫療機構及醫師診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。其實施手術者，除情況緊急者外，並應向上述之人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條規定甚明。上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，作為醫療行為違法性之阻卻違法事由，並為醫療機構依醫療契約應履行之義務。醫療機構對於病人應為說明告知之範圍，係依病患醫療目的達成之合理期待而定。於說明義務是否履行有爭執時，應由醫療機構或醫師負舉證證明之責任。本件上訴人於事實審迭稱病患於半身麻醉後仍有意識，可自主呼吸；全身麻醉則喪失自主呼吸，二者風險有明顯重大之差異；方嘉宏就系爭手術採用全身麻醉，對於全身麻醉可能發生之危險，未盡說明義務等語。查葉秀敏於系爭手術前接受多次子宮肌瘤切除手術，均採半身麻醉，系爭手術則採全身麻醉進行，為原審認定之事實。觀諸系爭手術之麻醉照會單，關於麻醉危險性等級評估、手術麻醉方式為全身或半身麻醉之記載，均為空白。且葉0敏簽名之麻醉同意書、麻醉術說明書及手術同意書，亦未記載系爭手術係採全身或半身麻醉，似見方0宏並未證明已向葉0敏說明系爭手術採全身麻醉進行，並告以全身麻醉之風險。果爾，能否謂方0宏對系爭手術之麻醉方式與風險，已對葉0敏善盡說明義務？即有再事研求之餘地。原審僅以葉0敏曾多次接受半身麻醉手術，應知麻醉副作用及風險，並已簽署上開麻醉同意書、麻醉術說明書、手術說明書，即認方0宏對系爭手術之麻醉風險已盡說明義務，尚嫌速斷。
次按醫師為具有專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情變化、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療處置，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，僅為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認已盡醫療水準之注意義務，尚有依病患個別特殊情形，盡其應盡之善良管理人注意義務。原審以醫審會第106ooo號、第107ooo號鑑定書所載「麻醉係屬醫師法第28條第1項所稱之醫療業務行為，凡具醫師資格者均可執行，現行法令並未就本案手術規定必須由麻醉專科醫師方能執行…。注射『propofol』為麻醉誘導步驟之一，此藥物屬第四級管制藥物，依管制藥品管理條例，亦為具醫師資格者即可使用…，本案依病歷紀錄，施行麻醉手術時，有麻醉護理師輔助麻醉之進行，另有2名護理師協助照護。故0醫師於佳0婦幼醫院護理師協助下使用propofol作為麻醉誘導，屬正當醫療目的之使用，並未違反醫療常規」、「propofol之藥品仿單，…僅為藥品使用說明，醫師執行醫療業務應依醫師法之規範，麻醉係屬醫師法第28條第1項所稱之醫療業務行為，凡具醫師資格者均可執行，現行法令並未就本案手術規定必須由麻醉專科醫師方能執行，注射『propofol』為麻醉誘導步驟之一，此藥物屬第四級管制藥物，依管制藥品管理條例，亦為具醫師資格者即可使用」等內容，認定方0宏自行為葉0敏實施全身麻醉手術、未依仿單施打propofol藥劑，均未違反醫療上必要注意義務。惟上開鑑定意見，係就臺灣高雄地方檢察署（下稱高雄地檢署）囑託鑑定所詢「方0宏醫師一人同時負責執行本件手術及麻醉，並給予藥物propofol，是否符合醫療常規？」、「方0宏不具麻醉專科醫師資格，於104年0月0日手術時亦無麻醉專科醫師監督，其違反仿單內容為病人施打propofol有無違反醫療常規？」所為之表示。足見上開鑑定意見僅就方0宏之醫療行為是否符合醫療常規而為鑑定，至於是否已盡醫療水準之注意義務，似非該鑑定意見之內涵。則原審憑該鑑定意見認方嘉宏上開行為均未違反醫療上必要注意義務，亦有可議。
又鑑定為調查證據方法之一，鑑定人或受囑託之機關團體依其特別知識就鑑定事項加以判斷，本應詳盡說明其獲得鑑定結論之理由，鑑定意見僅係供作法院判斷事實之證據資料，其可採與否，法院仍應踐行調查證據之程序而後定其取捨。
查醫審會第108ooo號鑑定意見固以葉o敏於104年0月0日上午7時3分之生命徵象穩定，血氧飽和度達100%，認定方o宏於葉o敏喉頭腫脹、插管失敗後，所為處置能保持呼吸道暢通及提供有效換氣。然依同日護理紀錄所載，葉o敏於上午7時10分生命徵象突然不穩，儀器轉呈現低值甚至無法清楚測得；7時15分血氧飽和度降至60%。倘方o宏對葉o敏之處置能保持其呼吸道暢通並提供有效換氣，何以發生上述生命徵象突然不穩、血氧飽和度下降之情形？非無疑義。上訴人於事實審就此聲請再行鑑定7時3分方o宏第2次置放氣管內管時，葉o敏之喉部氣道是否可能已阻塞？葉o敏於7時3分喉頭腫脹、無法看見聲帶而無法置放氣管內管狀況下，如僅使用正壓氧氣面罩，是否可能持續維持SPO2 100%至7時10分？如可能，其於7時10分生命徵象不穩定之原因為何？攸關方o宏之處置有無疏失，自屬重要之攻擊方法，難謂無調查之必要。原審未再踐行調查證據之程序後定其取捨，逕採認醫審會上開鑑定意見，作為不利上訴人認定之依據，亦有違反證據法則之違背法令。
