行政法類
本欄將針對實務常見之重要爭議，與您分享!!
中央健康保險署就有關醫事服務審議原則上有判斷餘地
2014-07-04
臺灣臺北地方法院102年度簡更一字第6號行政判決要旨
本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第50條第1項、第2項、第51條第1項及第52條分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管
機關定之」。次按，行為時全民健康保險法第52條授權訂
定之行為時審查辦法（全民健康保險醫事服務機構醫療服
務審查辦法）第10條第1項、第2項、第15條、第15條之1
第1項、第16條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務
機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理
申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全
額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機
構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之
每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理
當月之浮動及非浮動預估點值分別計算……」、「保險醫
事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申
報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予
支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非
必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、
治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或
檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記
載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容
經2位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情
不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨
床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作
用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合
其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不
符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至
他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件
，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符
專業認定」、「保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案
件，經專業審查有下列情形之一者，應載明理由，不予支
付：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、
主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定
，令其出院」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件
，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則
，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推
，立意抽樣則不回推」。復按兩造簽訂之健保特約第1條
第1項、第10條第1項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保
法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法
、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫
療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令
及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療
業務」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申
報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、
停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值
結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務
審查辦法』相關規定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服
務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。
（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國
民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔
部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、
心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。
是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必
須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約
本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務
費用。因此，被告以具有專業知識之專業性、獨立性審查
醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付
，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其
醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告
專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險
對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先
前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須
依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法
之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則
就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度
醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否
符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此
乃前述審查辦法第15條、15條之1所由設也。易言之，保
險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整
無法支持其診斷與治療內容或醫療服務案件有不符專業認
定者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給
付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終
極達到增進全體國民健康之目的。
（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得
採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查醫師、藥師
等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情
需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審
查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有
醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、
藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務
機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知
到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文
件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師
、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師
等醫事人員說明，分別經前揭醫療服務審查辦法第16條第
1項、第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項所明定
。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案
件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療
能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，
且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政
機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地
」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機
關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例
外加以審查。
（四）經查，原告提起本件給付訴訟，請求被告給付如後述王春
厚案及陳美旭等5人案之醫療服務費用，故本件應審酌之
爭點為：1.被告核減原告申請之王春厚案及陳美旭等5人
案之醫療服務費用，是否有據？2.被告南區業務組將審查
業務委託予西醫基層審查執行會，是否有組織上不具合法
性，以及被告未將本件申請案交由醫療服務審查委員會進
行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理審查業務，是否
具有必要性？如具有必要性，西醫基層審查執行會之審查
醫師所為審查意見是否公正、客觀並具有專業性，足資作
為被告核刪原告申請健保給付之依據？茲說明如下：
1.有關原告請求被告給付王春厚案醫療服務費用部分：
(1)原告主張Uveitis引起之急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋
白質cell及flare堆積在隅角房水出口，使得房水無法排出
，如不快速降壓，以排除發炎細胞，將有惡性循環，致使
青光眼及虹彩炎更加嚴重，故只要係急性發作之青光眼均
可以施打Mannitol。且目前醫學文獻，並無Uveitis引起之
青光眼無須施打Mannitol之資料。本件病患王春厚為左眼
虹彩炎誘發左眼青光眼，左眼眼壓於100年7月7日為47，且
擔心有手腳麻及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願
服用Diamox，根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte 快
速降壓，原告考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神
經，避免萎縮及惡性循環，施打Mannitol，係屬正確決定
云云。
(2)經被告初審醫師審查認為依病歷記載，王春厚口服Diamox
即可，且未測量IV mannitol後之眼壓，乃以診療品質不符
專業認定（核減代碼0001A）為由，予以核減。原告雖事後
以找到當日王春厚治療後之眼壓記錄為由，而提出申復、
爭議審議，惟經審查醫師再度審查後認為：「病歷並無記
載100- 7-7當天的左眼視力，申復中時寫VA（按：視力之
意思）0.1已兩天。抽審案件確實沒有mannitol（按：藥品
名）IV（按：靜脈注射之意）打完後之IOP（按：眼壓之意
），之後找到的IOP單是否為此病人的不得而知，上面沒序
號也沒病人姓名。」、「IV mannitol並非沒副作用，文獻
也報告過，IV後pt（病患）後死亡，故都用在急性發作，
有BPH（前列線肥大）之pt打mannitol問題會更大，因pt解
不出尿液，又需送G-U（泌尿科）導尿，且mannitol只是短
暫降壓，長期還是需靠青光眼藥，此pt之診斷應為
Posner-Schlossman Syndrome（波斯納-史羅斯曼氏症候群
），不定期發作，通常以Diamox控制即可。」、「病歷不
完全（使用較侵犯性之治療理應有完善之記載）。」（見
被證15），而肯認前開初審醫師之審查。顯見被告審查符
合醫療專業之一般性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕
給付，應屬有據。
(3)被告審查醫師進行審查，其為判斷之基礎，乃醫師提出之
病歷資料，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前
診療經驗綜合判斷之程序，自有不同。而醫師雖僅須依醫
師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定
，惟醫事機構既與全民健康保險保險人訂定健保合約，成
為全民健康保險特約醫事機構，則就醫療費用之申請核付
，即應依該合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康
保險之被保險人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量
俱重，故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當
服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員會審查
，其目的並非在於衡量診療結果是否正確或評價醫術高下
，而在於藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民
健康保險管理流程及調控醫療資源，以達到增進全體國民
健康之目的。故原告於訴訟中雖詳述系爭病患病史，並提
出醫理作為其用藥之佐證，然被告以系爭醫療費用屬診療
品質不符專業認定之情事，而認不應支付之理由，既非錯
誤，業經認定如前，縱就個案病患應採行何種醫療行為，
始符病患最大利益，容有仁智之見，然基於社會保險之特
性，被告依審查辦法進行專業審查，且其認定並無錯誤之
情形，則其依兩造合約拒絕給付不符規定之費用，洵屬有
據，從而，原告主張被告應予支付上述申請之醫療費用，
即難憑採。
2.有關原告請求被告給付陳美旭等5人案醫療服務費用部分：
(1)查陳美旭等5人為白內障病患，經被告初審醫師審查該5人
之病歷認為，原告對陳美旭等5人所為之白內障手術，術後
視力應記載兩眼視力，而術前僅附K值，未附散瞳前後電腦
驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，
不合常理，乃以論病例計酬案件醫療品質不符專業認定為
由，予以核減。
(2)原告提出申復、爭議審議，並提出陳美旭等5人之相片，及
主張其診所使用之電腦驗光機屬於最新機種，對於患有後
囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC
擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度
數，惟會出現如Error或No Target等字樣，且此種字樣無
法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳美旭等5人案，原告
不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄
單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU）
，亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R
（OU）。而有Auto R（OU）之現象云云。惟經審查醫師再
度審查後認為：「晶明診所100年7月共申報之25件白內障
手術病例，僅抽審其中七件，所抽審之案件均為隨機抽樣
，並未針對特定病患，而所核減之案件全部是驗光機所測
不出，其比例實不合理。若是真如晶明診所醫師所言，隨
機抽查之白內障病例，每一個驗光機均測不出，是否當月
其他病例亦是如此？申復當時所附之照片，並無拍攝時間
、日期，亦無病患姓名，實無法判斷是否為病患本人之照
片，而且被核減之後才出示照片，若是每個病患均有照片
，應於事前提出，且所附之照片，白內障程度均雷同，看
不到明顯的混濁情形，更難以說服審查醫師每個病患驗光
機均測不出來」（見被證15）、「申報白內障手術時是沒
有規定要附照片，而且初審醫師也並非因無照片而刪減，
而是因論病例計酬案件不符專業認定。是晶明診所醫師於
申復時主動附上照片，可想見該醫師認為照片是可以佐證
病歷紀錄內容。照片只要是該病患本人，且又附於病歷中
，實已成為病歷○部分（如X光片、超音波影像）。但是，
該診所醫師提供之照片又無完整資料可證明為病患本人照
片，畫面資料不完整，因此申復審查醫師及爭議審查醫師
審定不予核付，實為合理。審查醫師審查時主要係依循費
用審查注意事項、藥品給付規定審查，而核減費用主要是
為審查辦法第15條中之論病例計酬之專業認定。審查醫師
主要是根據書面資料（主要是病歷）進行費用的審查，避
免申報浮濫，達到費用把關之目的。在健保總額制度中，
同儕制約非常重要，若超出同儕指標太多，接受審查實屬
必要」（見被證18），足徵前開審查，亦為申復及爭議審
議之審查醫師所是認。顯見被告審查符合醫療專業之一般
性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。
(3)又原告上揭所主張於病人白內障術前檢查紀錄單上，水晶
體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明
因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）云云
，惟依全民健康保險醫療費用審查注意事項中有關眼科審
查注意事項白內障手術部分規定：「（14）施行白內障手
術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確
實不能矯正視力者，應於病歷說明原因」（見北高行卷二
第58頁），查原告對陳美旭等5人所為之白內障手術，有術
前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散
瞳前後均量不到之情，則原告對陳美旭等5人施行白內障手
術前是否有先驗光，已有疑義；原告復未於病歷中記載驗
光驗不出之理由，直至提出爭議審議時，始於病歷影本上
補記載：「Auto R：Error（ou）量不出，因為Dense PSC
卅（ou）」（見北高行卷一第193頁、本院卷一第191 頁）
，則原告驗光驗不出之理由是否確為Dense PSC卅（ou ）
，亦有疑義。原告雖主張已於「白內障術前檢查記錄表」
有關「前房」、「眼底圖示」欄位記載，可知「前房」為
正常，「No RD(ou)」（兩眼無視網膜剝離）、「No Vit
opacity(ou)」（兩眼無玻璃體混濁）、「No macular or
Retinal lesion (ou)」（兩眼無黃斑體或視網膜病變）、
「NP at present(ou)」（兩檢後房無異樣），上開資訊，
任何專業人士均可知道，有施行白內障手術之必要，實無
須另於病歷上說明理由云云。然上開審查注意事項既已明
白規定，不能矯正視力者，應於病歷說明原因，審查醫師
因原告未於病歷中記載驗光驗不出之理由，認定原告所為
前開白內障手術，有「術後視力應記載兩眼視力，術前僅
附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前
後均量不到，比例過高，不合常理」之情事，而有論病例
計酬案件醫療品質不符專業之情，被告據此予以核減，難
謂無理由。
3.被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，是
否有組織上不具合法性，以及被告未將本件申請案交由醫療
服務審查委員會進行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理
審查業務，是否具有必要性？如具有必要性，西醫基層審查
執行會之審查醫師所為審查意見是否公正、客觀並具有專業
性，足資作為被告核刪原告申請健保給付之依據？
(1)前行政院衛生署曾依中央健康保險局組織條例第12條規定
，於84年1月23日訂定發布「中央健康保險局醫療服務審查
委員會設置辦法」（簡稱審查委員會設置辦法），為配合
中央健康保險局組織改至為行政機關（行政院衛生署中央
健康保證局），「中央健康保險局組織條例」修正為「行
政院衛生署中央健康保險局組織法」，於99年1月1日生效
實施，原中央健康保險局組織條例第12條有關設置醫療服
務審查委員會之條文刪除；另依「中央行政機關組織基準
法」第6條規定，「委員會」為二級行政機關或獨立機關法
定名稱，第102年二代健保法修法時，各原先與健保相關之
委員會均不得存在，故而於98年12月30日廢止「醫療服務
審查委員會」。本件被告就原告醫療費用申請案，即並非
交由醫療服務審查委員會審查，而係委託西醫基層醫療服
務審查執行會（簡稱西醫基層審查執行會）進行審查，乃
兩造所不爭執之事實。按全民健康保險醫事服務機構醫療
服務審查辦法第2條第2項規「保險人辦理前項醫療服務審
查，應組成醫療服務審查委員會（簡稱審查委員會），必
要時得委由相關醫事機構或團體辦理」，惟上揭審查委員
會設置辦法已廢止，依行為時全民健康保險法第52條授權
訂定之行為時審查辦法（全民健康保險醫事服務機構醫療
服務審查辦法）第2條第2項規定則必須「必要時」方得委
由相關醫事機構或團體即西醫基層審查執行會進行審查業
務。而按健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人
自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先
行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處
於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。
職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之
醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專
業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政
效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有
人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均
難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、
撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之
保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實
不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。另全
民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度
（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條
、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法
第7條、第10條、第10條之1、第10條之2、第32條及系爭醫
療機構合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成
本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度
長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊
化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之設置
已不足以達成法令之目的，特別以門診數據為例，99年約
為3.6億件、100年約為3.75億件，而特約醫事服務機構家
數自84年15,662家成長至100年25,747家，有更被證5、6、
7門診醫療費用申報狀況、特約醫事服務機構家數等資料在
卷可憑。又因行為時審查委員會設置辦法已廢止，本件確
實因健保事件案數大增及日益龐雜而有委請醫事機構或團
體進行專業審查之必要性，用以兼顧全民健保基層醫療服
務品質，並保障各醫療院所及真正需要醫療資源之病患之
權益。此外，依行為時之全民健康保險法第52條授權訂立
之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第2
項規定，被告得將審查得委由相關醫事機構或團體辦理，
故以公開投標方式（見更被證2招標文件）委託「中華民國
醫師公會全國聯合國」辦理審查業務，有專業審查事務委
託勞務契約可稽（本院卷第31頁），此公會應屬於相關醫
事團體，被告更於與醫師公會委託契約中明訂「乙方應組
成西醫基層總額執行委員會及其各區分會」（委託契約第5
條第1項，本院卷第35頁），俾進行各區分會組織、管理及
協調等相關事宜（委託契約第2條第1項），故西醫基層審
查執行會既為醫師公會之執行機構，即包括於醫師公會之
醫事團體，西醫基層審查執行會所為之必之審查便應認係
醫師公會之必要審查。
(2)關於西醫基層審查執行會審查醫師之遴聘資格、推薦方式
、資格審查程序、應執行之任務、應遵守之義務及其行為
之管理與評核方式等事項，中華民國醫師公會全國聯合會
另訂有西醫基層醫療服務審查醫師管理要點，並非以審查
委員會設置辦法作為規範依據。再者，依101年修正施行之
西醫基層醫療服務審查醫師管理要點（參見臺北高等行政
法院101年度簡字第360號卷卷二第8至9頁）第3點規定：「
審查醫師之遴聘資格如下：(一)具5年以上教學、臨床或實
際經驗（含2年以上（含）全民健康保險西醫基層執業經驗
）。(二)5年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受
停業以上之處分。(三)5年內未有全民健康保險醫事服務機
構特約及管理辦法規定，不予特約情形」，是西醫基層審
查執行會審查醫師之遴聘資格，與審查委員會設置辦法第8
條第1項規定，醫療服務審查委員會所設審查小組及地區審
查分組醫師應具備之資格，大致相符，惟與同設置辦法第7
條所定醫療服務審查委員會之委員遴聘資格，除應具5年以
上教學、臨床或實際經驗，尚須經認定為對臨床與保險著
有貢獻之醫藥專家者，則非相同。又西醫基層醫療服務審
查醫師管理要點第5點雖另規定「五、審查醫師之推薦，按
縣市會員人數比例估算名額，由中華民國醫師公會全國聯
合會西醫基層醫療服務審查執行會各分會（以下簡稱分會
）醫師公會推薦，分會審查組審核資格，提建議名單交分
會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服
務審查執行會（以下簡稱基層審查執行會）確認後聘請」
，並無類如審查委員會設置辦法第8條之2，明文禁止推薦
審查醫師之團體干涉審查醫師之審查業務，以確保審查意
見之公正、客觀性之規定。故西醫基層審查執行會之審查
醫師，既非經被告依據審查委員會設置辦法所遴聘，有關
審查醫師應具備之資格，及執行審查業務之獨立性受保障
程度等事項，西醫基層醫療服務審查醫師管理要點所設規
定，復與審查委員會設置辦法之規定內容不盡相同，則針
對醫療服務審查委員會訂定之審查委員會設置辦法條文，
固然不足以說明被告委託西醫基層審查執行會所為審查意
見，何以具有專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。
但另按前中央健康保險局98年9月15日修正公告之「全民健
康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點」（本院
卷第57頁）第3點規定「審查醫師之遴聘資格如下：（一）
具5年以上教學、臨床、實際經驗或實際2年以上（含）全
民健康保險基層執業經驗。（二）5年內未曾違反醫療相關
法規受停業以上之處分。（三）5年內未有全民健康保險醫
事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形」，明定
全民健康保險審查醫師之專業性遴聘資格外，又為確保審
查之合理及公平性，其中第5點即明訂「審查醫師之推薦，
按縣市會員人數比例估算名額，由分區醫師公會推薦，全
民健康保險基層總額支付制度分區委員會審查組審核資格
，提建議名單交分區委員會決議，經中華民國醫師公會全
國聯合會全民健康保險基層總額支付制度執行委員會確認
後聘請」。再同要點第6點明定，如審查醫師有「以名片、
廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查醫
師職務」、「利用審查醫師職務之便，有不公正或違法行
為」、「經分區委員會認定其行為有嚴重影響審查業務者
」等行為，經分區委員會確認屬實，得逕解除該員審查醫
師職務；且同要點第9點更明文規定「審查醫師應遵守之相
關規定如下：（一）保密原則：對審查內容或因審查而知
悉之公務，應保守秘密不得洩漏。不得將各類審查案件攜
出審查場所。（二）迴避原則：對其本人或配偶所服務之
保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險
醫事服務機構之醫療服務案件應予迴避。不得假借職務名
義，從事與審查無關之事務。未經分區委員會同意不得以
審查醫師職務名義，參加分區委員會、中央健康保險局以
外團體所辦之活動」。另被告所提出之100年全民健康保險
西醫基層總額審查醫師管理要點（本院卷第44頁）亦有相
同之規定。是以，「全民健康保險西醫基層總額支付制度
審查醫師管理要點」明文要求推薦審查醫師審查業務之公
正性與獨立性（不受干涉），以確保審查意見之公正、客
觀性之規定（相同規定亦見於100年全民健康保險西醫基層
總額審查醫師管理要點）。應足以說明被告委託西醫基層
審查執行會透過遴選審查醫師所為審查意見，具有相當獨
立性及專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。原告稱
本件審查醫師的專業性與獨立性均有疑義之語，尚難採認
。
（五）本件原告申報之上開醫療服務案件，經被告所委請之審查
醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急及
服務行為等為獨立性、專業性、經驗性之判斷在案。而原
告雖然就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能
舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程
度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首
揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，
認定上開醫療服務案件有治療內容與病情診斷不符、以及
病歷記載無法支持其治療內容等情形，乃依上開全民健康
保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，註明不
予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之
醫療費用，經核即無不合。另原告雖又主張其於100年初
接獲審查醫師盧彥弘之善意警告稱，各科審查醫師總召及
主委對其不滿，欲刪除健保費用云云，並提出與審查醫師
盧彥弘間之錄音譯文為證。惟觀諸原告所提出之錄音譯文
，僅係盧彥弘建議原告多參加醫師間之聚會，以建立良好
之人際關係之個人意見，並未明確提及有審查醫師要刪除
原告之健保醫療費用；而本件原告遭核減之王春厚案及陳
美旭等5人案之醫療費用，審查醫師之審查意見符合醫療
專業之一般性標準，業經本院認定如上，再審查醫師之審
查意見經核未有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實
」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件
無關之考慮因素」等違法情形，尚難僅憑原告與盧彥弘間
之錄音譯文，即謂本件原告健保醫療費用遭核減係審查醫
師挾怨報復所致，附此敘明。
（一）按行為時全民健康保險法第50條第1項、第2項、第51條第1項及第52條分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管
機關定之」。次按，行為時全民健康保險法第52條授權訂
定之行為時審查辦法（全民健康保險醫事服務機構醫療服
務審查辦法）第10條第1項、第2項、第15條、第15條之1
第1項、第16條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務
機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理
申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全
額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機
構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之
每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理
當月之浮動及非浮動預估點值分別計算……」、「保險醫
事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申
報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予
支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非
必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、
治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或
檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記
載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容
經2位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情
不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨
床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作
用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合
其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不
符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至
他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件
，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符
專業認定」、「保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案
件，經專業審查有下列情形之一者，應載明理由，不予支
付：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、
主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定
，令其出院」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件
，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則
，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推
，立意抽樣則不回推」。復按兩造簽訂之健保特約第1條
第1項、第10條第1項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保
法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法
、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫
療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令
及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療
業務」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申
報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、
停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值
結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務
審查辦法』相關規定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服
務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。
（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國
民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔
部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、
心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。
是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必
須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約
本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務
費用。因此，被告以具有專業知識之專業性、獨立性審查
醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付
，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其
醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告
專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險
對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先
前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須
依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法
之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則
就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度
醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否
符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此
乃前述審查辦法第15條、15條之1所由設也。易言之，保
險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整
無法支持其診斷與治療內容或醫療服務案件有不符專業認
定者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給
付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終
極達到增進全體國民健康之目的。
（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得
採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查醫師、藥師
等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情
需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審
查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有
醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、
藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務
機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知
到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文
件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師
、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師
等醫事人員說明，分別經前揭醫療服務審查辦法第16條第
1項、第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項所明定
。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案
件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療
能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，
且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政
機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地
」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機
關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例
外加以審查。
（四）經查，原告提起本件給付訴訟，請求被告給付如後述王春
厚案及陳美旭等5人案之醫療服務費用，故本件應審酌之
爭點為：1.被告核減原告申請之王春厚案及陳美旭等5人
案之醫療服務費用，是否有據？2.被告南區業務組將審查
業務委託予西醫基層審查執行會，是否有組織上不具合法
性，以及被告未將本件申請案交由醫療服務審查委員會進
行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理審查業務，是否
具有必要性？如具有必要性，西醫基層審查執行會之審查
醫師所為審查意見是否公正、客觀並具有專業性，足資作
為被告核刪原告申請健保給付之依據？茲說明如下：
1.有關原告請求被告給付王春厚案醫療服務費用部分：
(1)原告主張Uveitis引起之急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋
白質cell及flare堆積在隅角房水出口，使得房水無法排出
，如不快速降壓，以排除發炎細胞，將有惡性循環，致使
青光眼及虹彩炎更加嚴重，故只要係急性發作之青光眼均
可以施打Mannitol。且目前醫學文獻，並無Uveitis引起之
青光眼無須施打Mannitol之資料。本件病患王春厚為左眼
虹彩炎誘發左眼青光眼，左眼眼壓於100年7月7日為47，且
擔心有手腳麻及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願
服用Diamox，根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte 快
速降壓，原告考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神
經，避免萎縮及惡性循環，施打Mannitol，係屬正確決定
云云。
(2)經被告初審醫師審查認為依病歷記載，王春厚口服Diamox
即可，且未測量IV mannitol後之眼壓，乃以診療品質不符
專業認定（核減代碼0001A）為由，予以核減。原告雖事後
以找到當日王春厚治療後之眼壓記錄為由，而提出申復、
爭議審議，惟經審查醫師再度審查後認為：「病歷並無記
載100- 7-7當天的左眼視力，申復中時寫VA（按：視力之
意思）0.1已兩天。抽審案件確實沒有mannitol（按：藥品
名）IV（按：靜脈注射之意）打完後之IOP（按：眼壓之意
），之後找到的IOP單是否為此病人的不得而知，上面沒序
號也沒病人姓名。」、「IV mannitol並非沒副作用，文獻
也報告過，IV後pt（病患）後死亡，故都用在急性發作，
有BPH（前列線肥大）之pt打mannitol問題會更大，因pt解
不出尿液，又需送G-U（泌尿科）導尿，且mannitol只是短
暫降壓，長期還是需靠青光眼藥，此pt之診斷應為
Posner-Schlossman Syndrome（波斯納-史羅斯曼氏症候群
），不定期發作，通常以Diamox控制即可。」、「病歷不
完全（使用較侵犯性之治療理應有完善之記載）。」（見
被證15），而肯認前開初審醫師之審查。顯見被告審查符
合醫療專業之一般性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕
給付，應屬有據。
(3)被告審查醫師進行審查，其為判斷之基礎，乃醫師提出之
病歷資料，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前
診療經驗綜合判斷之程序，自有不同。而醫師雖僅須依醫
師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定
，惟醫事機構既與全民健康保險保險人訂定健保合約，成
為全民健康保險特約醫事機構，則就醫療費用之申請核付
，即應依該合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康
保險之被保險人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量
俱重，故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當
服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員會審查
，其目的並非在於衡量診療結果是否正確或評價醫術高下
，而在於藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民
健康保險管理流程及調控醫療資源，以達到增進全體國民
健康之目的。故原告於訴訟中雖詳述系爭病患病史，並提
出醫理作為其用藥之佐證，然被告以系爭醫療費用屬診療
品質不符專業認定之情事，而認不應支付之理由，既非錯
誤，業經認定如前，縱就個案病患應採行何種醫療行為，
始符病患最大利益，容有仁智之見，然基於社會保險之特
性，被告依審查辦法進行專業審查，且其認定並無錯誤之
情形，則其依兩造合約拒絕給付不符規定之費用，洵屬有
據，從而，原告主張被告應予支付上述申請之醫療費用，
即難憑採。
2.有關原告請求被告給付陳美旭等5人案醫療服務費用部分：
(1)查陳美旭等5人為白內障病患，經被告初審醫師審查該5人
之病歷認為，原告對陳美旭等5人所為之白內障手術，術後
視力應記載兩眼視力，而術前僅附K值，未附散瞳前後電腦
驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，
不合常理，乃以論病例計酬案件醫療品質不符專業認定為
由，予以核減。
(2)原告提出申復、爭議審議，並提出陳美旭等5人之相片，及
主張其診所使用之電腦驗光機屬於最新機種，對於患有後
囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC
擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度
數，惟會出現如Error或No Target等字樣，且此種字樣無
法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳美旭等5人案，原告
不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄
單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU）
，亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R
（OU）。而有Auto R（OU）之現象云云。惟經審查醫師再
度審查後認為：「晶明診所100年7月共申報之25件白內障
手術病例，僅抽審其中七件，所抽審之案件均為隨機抽樣
，並未針對特定病患，而所核減之案件全部是驗光機所測
不出，其比例實不合理。若是真如晶明診所醫師所言，隨
機抽查之白內障病例，每一個驗光機均測不出，是否當月
其他病例亦是如此？申復當時所附之照片，並無拍攝時間
、日期，亦無病患姓名，實無法判斷是否為病患本人之照
片，而且被核減之後才出示照片，若是每個病患均有照片
，應於事前提出，且所附之照片，白內障程度均雷同，看
不到明顯的混濁情形，更難以說服審查醫師每個病患驗光
機均測不出來」（見被證15）、「申報白內障手術時是沒
有規定要附照片，而且初審醫師也並非因無照片而刪減，
而是因論病例計酬案件不符專業認定。是晶明診所醫師於
申復時主動附上照片，可想見該醫師認為照片是可以佐證
病歷紀錄內容。照片只要是該病患本人，且又附於病歷中
，實已成為病歷○部分（如X光片、超音波影像）。但是，
該診所醫師提供之照片又無完整資料可證明為病患本人照
片，畫面資料不完整，因此申復審查醫師及爭議審查醫師
審定不予核付，實為合理。審查醫師審查時主要係依循費
用審查注意事項、藥品給付規定審查，而核減費用主要是
為審查辦法第15條中之論病例計酬之專業認定。審查醫師
主要是根據書面資料（主要是病歷）進行費用的審查，避
免申報浮濫，達到費用把關之目的。在健保總額制度中，
同儕制約非常重要，若超出同儕指標太多，接受審查實屬
必要」（見被證18），足徵前開審查，亦為申復及爭議審
議之審查醫師所是認。顯見被告審查符合醫療專業之一般
性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。
(3)又原告上揭所主張於病人白內障術前檢查紀錄單上，水晶
體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明
因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）云云
，惟依全民健康保險醫療費用審查注意事項中有關眼科審
查注意事項白內障手術部分規定：「（14）施行白內障手
術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確
實不能矯正視力者，應於病歷說明原因」（見北高行卷二
第58頁），查原告對陳美旭等5人所為之白內障手術，有術
前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散
瞳前後均量不到之情，則原告對陳美旭等5人施行白內障手
術前是否有先驗光，已有疑義；原告復未於病歷中記載驗
光驗不出之理由，直至提出爭議審議時，始於病歷影本上
補記載：「Auto R：Error（ou）量不出，因為Dense PSC
卅（ou）」（見北高行卷一第193頁、本院卷一第191 頁）
，則原告驗光驗不出之理由是否確為Dense PSC卅（ou ）
，亦有疑義。原告雖主張已於「白內障術前檢查記錄表」
有關「前房」、「眼底圖示」欄位記載，可知「前房」為
正常，「No RD(ou)」（兩眼無視網膜剝離）、「No Vit
opacity(ou)」（兩眼無玻璃體混濁）、「No macular or
Retinal lesion (ou)」（兩眼無黃斑體或視網膜病變）、
「NP at present(ou)」（兩檢後房無異樣），上開資訊，
任何專業人士均可知道，有施行白內障手術之必要，實無
須另於病歷上說明理由云云。然上開審查注意事項既已明
白規定，不能矯正視力者，應於病歷說明原因，審查醫師
因原告未於病歷中記載驗光驗不出之理由，認定原告所為
前開白內障手術，有「術後視力應記載兩眼視力，術前僅
附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前
後均量不到，比例過高，不合常理」之情事，而有論病例
計酬案件醫療品質不符專業之情，被告據此予以核減，難
謂無理由。
3.被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，是
否有組織上不具合法性，以及被告未將本件申請案交由醫療
服務審查委員會進行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理
審查業務，是否具有必要性？如具有必要性，西醫基層審查
執行會之審查醫師所為審查意見是否公正、客觀並具有專業
性，足資作為被告核刪原告申請健保給付之依據？
(1)前行政院衛生署曾依中央健康保險局組織條例第12條規定
，於84年1月23日訂定發布「中央健康保險局醫療服務審查
委員會設置辦法」（簡稱審查委員會設置辦法），為配合
中央健康保險局組織改至為行政機關（行政院衛生署中央
健康保證局），「中央健康保險局組織條例」修正為「行
政院衛生署中央健康保險局組織法」，於99年1月1日生效
實施，原中央健康保險局組織條例第12條有關設置醫療服
務審查委員會之條文刪除；另依「中央行政機關組織基準
法」第6條規定，「委員會」為二級行政機關或獨立機關法
定名稱，第102年二代健保法修法時，各原先與健保相關之
委員會均不得存在，故而於98年12月30日廢止「醫療服務
審查委員會」。本件被告就原告醫療費用申請案，即並非
交由醫療服務審查委員會審查，而係委託西醫基層醫療服
務審查執行會（簡稱西醫基層審查執行會）進行審查，乃
兩造所不爭執之事實。按全民健康保險醫事服務機構醫療
服務審查辦法第2條第2項規「保險人辦理前項醫療服務審
查，應組成醫療服務審查委員會（簡稱審查委員會），必
要時得委由相關醫事機構或團體辦理」，惟上揭審查委員
會設置辦法已廢止，依行為時全民健康保險法第52條授權
訂定之行為時審查辦法（全民健康保險醫事服務機構醫療
服務審查辦法）第2條第2項規定則必須「必要時」方得委
由相關醫事機構或團體即西醫基層審查執行會進行審查業
務。而按健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人
自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先
行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處
於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。
職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之
醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專
業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政
效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有
人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均
難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、
撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之
保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實
不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。另全
民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度
（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條
、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法
第7條、第10條、第10條之1、第10條之2、第32條及系爭醫
療機構合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成
本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度
長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊
化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之設置
已不足以達成法令之目的，特別以門診數據為例，99年約
為3.6億件、100年約為3.75億件，而特約醫事服務機構家
數自84年15,662家成長至100年25,747家，有更被證5、6、
7門診醫療費用申報狀況、特約醫事服務機構家數等資料在
卷可憑。又因行為時審查委員會設置辦法已廢止，本件確
實因健保事件案數大增及日益龐雜而有委請醫事機構或團
體進行專業審查之必要性，用以兼顧全民健保基層醫療服
務品質，並保障各醫療院所及真正需要醫療資源之病患之
權益。此外，依行為時之全民健康保險法第52條授權訂立
之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第2
項規定，被告得將審查得委由相關醫事機構或團體辦理，
故以公開投標方式（見更被證2招標文件）委託「中華民國
醫師公會全國聯合國」辦理審查業務，有專業審查事務委
託勞務契約可稽（本院卷第31頁），此公會應屬於相關醫
事團體，被告更於與醫師公會委託契約中明訂「乙方應組
成西醫基層總額執行委員會及其各區分會」（委託契約第5
條第1項，本院卷第35頁），俾進行各區分會組織、管理及
協調等相關事宜（委託契約第2條第1項），故西醫基層審
查執行會既為醫師公會之執行機構，即包括於醫師公會之
醫事團體，西醫基層審查執行會所為之必之審查便應認係
醫師公會之必要審查。
(2)關於西醫基層審查執行會審查醫師之遴聘資格、推薦方式
、資格審查程序、應執行之任務、應遵守之義務及其行為
之管理與評核方式等事項，中華民國醫師公會全國聯合會
另訂有西醫基層醫療服務審查醫師管理要點，並非以審查
委員會設置辦法作為規範依據。再者，依101年修正施行之
西醫基層醫療服務審查醫師管理要點（參見臺北高等行政
法院101年度簡字第360號卷卷二第8至9頁）第3點規定：「
審查醫師之遴聘資格如下：(一)具5年以上教學、臨床或實
際經驗（含2年以上（含）全民健康保險西醫基層執業經驗
）。(二)5年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受
停業以上之處分。(三)5年內未有全民健康保險醫事服務機
構特約及管理辦法規定，不予特約情形」，是西醫基層審
查執行會審查醫師之遴聘資格，與審查委員會設置辦法第8
條第1項規定，醫療服務審查委員會所設審查小組及地區審
查分組醫師應具備之資格，大致相符，惟與同設置辦法第7
條所定醫療服務審查委員會之委員遴聘資格，除應具5年以
上教學、臨床或實際經驗，尚須經認定為對臨床與保險著
有貢獻之醫藥專家者，則非相同。又西醫基層醫療服務審
查醫師管理要點第5點雖另規定「五、審查醫師之推薦，按
縣市會員人數比例估算名額，由中華民國醫師公會全國聯
合會西醫基層醫療服務審查執行會各分會（以下簡稱分會
）醫師公會推薦，分會審查組審核資格，提建議名單交分
會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服
務審查執行會（以下簡稱基層審查執行會）確認後聘請」
，並無類如審查委員會設置辦法第8條之2，明文禁止推薦
審查醫師之團體干涉審查醫師之審查業務，以確保審查意
見之公正、客觀性之規定。故西醫基層審查執行會之審查
醫師，既非經被告依據審查委員會設置辦法所遴聘，有關
審查醫師應具備之資格，及執行審查業務之獨立性受保障
程度等事項，西醫基層醫療服務審查醫師管理要點所設規
定，復與審查委員會設置辦法之規定內容不盡相同，則針
對醫療服務審查委員會訂定之審查委員會設置辦法條文，
固然不足以說明被告委託西醫基層審查執行會所為審查意
見，何以具有專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。
但另按前中央健康保險局98年9月15日修正公告之「全民健
康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點」（本院
卷第57頁）第3點規定「審查醫師之遴聘資格如下：（一）
具5年以上教學、臨床、實際經驗或實際2年以上（含）全
民健康保險基層執業經驗。（二）5年內未曾違反醫療相關
法規受停業以上之處分。（三）5年內未有全民健康保險醫
事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形」，明定
全民健康保險審查醫師之專業性遴聘資格外，又為確保審
查之合理及公平性，其中第5點即明訂「審查醫師之推薦，
按縣市會員人數比例估算名額，由分區醫師公會推薦，全
民健康保險基層總額支付制度分區委員會審查組審核資格
，提建議名單交分區委員會決議，經中華民國醫師公會全
國聯合會全民健康保險基層總額支付制度執行委員會確認
後聘請」。再同要點第6點明定，如審查醫師有「以名片、
廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查醫
師職務」、「利用審查醫師職務之便，有不公正或違法行
為」、「經分區委員會認定其行為有嚴重影響審查業務者
」等行為，經分區委員會確認屬實，得逕解除該員審查醫
師職務；且同要點第9點更明文規定「審查醫師應遵守之相
關規定如下：（一）保密原則：對審查內容或因審查而知
悉之公務，應保守秘密不得洩漏。不得將各類審查案件攜
出審查場所。（二）迴避原則：對其本人或配偶所服務之
保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險
醫事服務機構之醫療服務案件應予迴避。不得假借職務名
義，從事與審查無關之事務。未經分區委員會同意不得以
審查醫師職務名義，參加分區委員會、中央健康保險局以
外團體所辦之活動」。另被告所提出之100年全民健康保險
西醫基層總額審查醫師管理要點（本院卷第44頁）亦有相
同之規定。是以，「全民健康保險西醫基層總額支付制度
審查醫師管理要點」明文要求推薦審查醫師審查業務之公
正性與獨立性（不受干涉），以確保審查意見之公正、客
觀性之規定（相同規定亦見於100年全民健康保險西醫基層
總額審查醫師管理要點）。應足以說明被告委託西醫基層
審查執行會透過遴選審查醫師所為審查意見，具有相當獨
立性及專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。原告稱
本件審查醫師的專業性與獨立性均有疑義之語，尚難採認
。
（五）本件原告申報之上開醫療服務案件，經被告所委請之審查
醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急及
服務行為等為獨立性、專業性、經驗性之判斷在案。而原
告雖然就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能
舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程
度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首
揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，
認定上開醫療服務案件有治療內容與病情診斷不符、以及
病歷記載無法支持其治療內容等情形，乃依上開全民健康
保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，註明不
予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之
醫療費用，經核即無不合。另原告雖又主張其於100年初
接獲審查醫師盧彥弘之善意警告稱，各科審查醫師總召及
主委對其不滿，欲刪除健保費用云云，並提出與審查醫師
盧彥弘間之錄音譯文為證。惟觀諸原告所提出之錄音譯文
，僅係盧彥弘建議原告多參加醫師間之聚會，以建立良好
之人際關係之個人意見，並未明確提及有審查醫師要刪除
原告之健保醫療費用；而本件原告遭核減之王春厚案及陳
美旭等5人案之醫療費用，審查醫師之審查意見符合醫療
專業之一般性標準，業經本院認定如上，再審查醫師之審
查意見經核未有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實
」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件
無關之考慮因素」等違法情形，尚難僅憑原告與盧彥弘間
之錄音譯文，即謂本件原告健保醫療費用遭核減係審查醫
師挾怨報復所致，附此敘明。
