行政法類
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衛生福利部中央健康署與醫事服務機構成立之改善方案之定性
2014-05-31
台北高等行政法院102年度訴字第1544號行政判決要旨
國家為辦理全民健康保險，提供醫療保健服務，以增進國民健康（全民健康保險法第1 條參照），依全民健康保險法規定可知，係由行政院衛生署（現更名為衛生福利部）設中央健康保險局（現更名為中央健康保險署）為保險人，以辦理全民健康保險業務，並由中央健保署與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約。又全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質，業經司法院釋字第524 號、第473 號、第472 號解釋闡釋甚明。中央健保署與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健保署支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條之規定意旨，中央健保署之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的（司法院釋字第533 號解釋參照）。可知全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人（即被告中央健保署）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之（修正前全民健康保險法第1 條，第6 條、第47條至第54條參照）。
次按為鼓勵基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，促使全體保險對象都能獲得適當的醫療服務，被告中央健保署依據修正前全民健康保險法第48條規定：「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占3 分之1 組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之：一醫事服務提供者代表。二保險付費者代表及專家學者。三相關主管機關代表。」前費協會據此召開102 年度全民健康保險醫療費用總額協商暨第186 次委員會議，依該會議紀錄制定系爭改善方案，並送由被告衛生福利部核定後實施，其主要建制無非以優於一般健保特約之支付標準，鼓勵西醫基層醫師到醫療資源不足地區提供各項健保醫療服務，並限定與被告中央健保署簽訂健保特約之西醫基層診所院所為申請人。是以，系爭改善方案雖未就醫療院所與被告中央健保署間之法律關係為定性，然其對醫療資源不足地區人民保險給付方式，與前述經由被告中央健保署與醫事服務機構締結健保特約以對國民提供醫療服務模式，並無二致。亦即，系爭改善方案之公告，乃被告中央健保署所為要約之引誘，醫事服務機構之「申請」則為要約，被告中央健保署審核條件而為允諾，係屬承諾，二者合致始成立行政契約。由於此改善方案契約係以申請人業與被告中央健保署締結健保特約為前提，是關於改善方案之雙方合意，應認係原健保特約之特別條款，而為原健保特約之一部分，亦因此合於行政契約書面要式性之要求。醫事服務機構如因系爭改善方案所訂立之行政契約而與被告中央健保署有所爭執，請求為財產上給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上給付者，原則上應依行政訴訟法第8 條第1 項提起給付訴訟為之。
