民事類
本欄將針對實務常見之重要爭議，與您分享!!
保險定型化契約之解釋
2014-05-17
最高法院102年度台上字第2185號民事判決要旨
按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。查系爭保險契約第二條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」，顯見系爭保險契約目的在上訴人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被上訴人應依約給付保險金。觀諸系爭保險契約第七條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，並自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表「殘廢等級與保險金給付表」所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」，而舊表係將殘廢分為六級三十四項，保險金給付比例依序為百分之五、百分之十五、百分之三十五、百分之五十、百分之七十五、百分之百。則被保險人殘廢程度究須與舊表所列級項完全相吻合，抑或如達舊表第六級或超逾該級所列情形，即符合系爭保險契約第七條所定「致成附表『殘廢等級與保險金給付表』所列殘廢程度之一者」，非無疑義。參以金管會九十五年七月二十日新聞稿亦謂「近年來由於保戶與保險公司意外殘廢理賠認定方面，迭生認知落差，衍生諸多爭議，關鍵在於殘廢程度定義、級距不周延」，益徵系爭保險契約第七條及舊表約定內容確有不明。系爭保險契約為
定型化之個人傷害保險及陸海交通安全保障保險契約，揆諸前揭說明，前開疑義之解釋應以一般要保人及被保險人之客觀合理期待為之。而由舊表將「一手拇指或食指缺失，或中指、無名指、小指中有二手指以上缺失者」、「一手拇指及食指機能永久完全喪失者」均列為第六級，保險金給付比例為百分之五，依一般要保人及被保險人之客觀合理期待，如殘廢已逾前開程度，自應包含在系爭保險契約之承保範圍內。查上訴人因本件交通事故經治療後遺有外傷性癲，經台大醫院於一○一年間施以神經學及神經心理檢查，其左側顳葉失能，為嚴重失智症，鑑定結果認上訴人情形與新表附註 1-1(5)之病灶症狀或要件相符者包括：病人明顯失認、失行，記憶力障礙，人格改變，非他人在身邊無法遂行其工作；符合新表 1-1-4「中樞神經系統機能顯著障礙，終身只能從事輕便工作」，有該院回復意見表可稽。是上訴人之殘廢程度遠逾舊表所列「一手拇指或食指缺失，或中指、無名指、小指中有二手指以上缺失者」、「一手拇指及食指機能永久完全喪失者」之殘廢程度，自屬系爭保險契約之承保範圍。雖其殘廢情形與舊表所列三十四項未盡相同，惟仍應視其殘廢程度與舊表所列級項內容及保險金給付比例予以調整，始符系爭保險目的及公平誠信。苟認新表之級項分類及給付比例可臻公允，亦非不得以新表內容作為裁量參考。且上訴人於新表修正後，所繳保費金額並無增加，有保險單可佐，足徵依此調整保險金比例尚無違對價平衡原則。原審未細究系爭保險契約及舊表內容之疑義，逕認其約定明確，上訴人之殘廢程度既與舊表所列級項文字不符，即不得依約請求給付保險金，自有可議。
定型化之個人傷害保險及陸海交通安全保障保險契約，揆諸前揭說明，前開疑義之解釋應以一般要保人及被保險人之客觀合理期待為之。而由舊表將「一手拇指或食指缺失，或中指、無名指、小指中有二手指以上缺失者」、「一手拇指及食指機能永久完全喪失者」均列為第六級，保險金給付比例為百分之五，依一般要保人及被保險人之客觀合理期待，如殘廢已逾前開程度，自應包含在系爭保險契約之承保範圍內。查上訴人因本件交通事故經治療後遺有外傷性癲，經台大醫院於一○一年間施以神經學及神經心理檢查，其左側顳葉失能，為嚴重失智症，鑑定結果認上訴人情形與新表附註 1-1(5)之病灶症狀或要件相符者包括：病人明顯失認、失行，記憶力障礙，人格改變，非他人在身邊無法遂行其工作；符合新表 1-1-4「中樞神經系統機能顯著障礙，終身只能從事輕便工作」，有該院回復意見表可稽。是上訴人之殘廢程度遠逾舊表所列「一手拇指或食指缺失，或中指、無名指、小指中有二手指以上缺失者」、「一手拇指及食指機能永久完全喪失者」之殘廢程度，自屬系爭保險契約之承保範圍。雖其殘廢情形與舊表所列三十四項未盡相同，惟仍應視其殘廢程度與舊表所列級項內容及保險金給付比例予以調整，始符系爭保險目的及公平誠信。苟認新表之級項分類及給付比例可臻公允，亦非不得以新表內容作為裁量參考。且上訴人於新表修正後，所繳保費金額並無增加，有保險單可佐，足徵依此調整保險金比例尚無違對價平衡原則。原審未細究系爭保險契約及舊表內容之疑義，逕認其約定明確，上訴人之殘廢程度既與舊表所列級項文字不符，即不得依約請求給付保險金，自有可議。
