律法觀點
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意外傷害保險金請求給付有其專業性並有舉證責任 需有專業參與
2024-10-14
保險事件與你我攸關，常見民眾投保意外傷害保險，而個案發生被保險人傷害或死亡因而要求保險人即保險公司出險給付理賠金，個案若無爭議，大概係循保險契約或保單條款約定進行理賠出險與否，如有爭議，常會先由保險業務員或保險經紀人代為向保險公司請求給付保險給付，若遇有拒絕理賠給付，民眾亦可循保險評議中心請求作成決定，若再遭拒絕給付方會有考慮是否用訴訟方式請求法院裁判應否給付保險理賠金之問題。而關於訴訟請求給付保金除涉及保單條款約定內容者外，關於個案事證是否符合保險事故?應如何舉證或者訴訟主張甚而保險公司間有無調解或其他紛爭解決機制或爭議等，均需要專業律師協助，因保險公司內部已有專業理賠人員及顧問群，對於其等契約條款本即較一般民眾熟知相關程序並掌握優勢地位，處於此等資訊及談判不對稱之趨勢下，如何突破重圍甚而於法院為有利於保戶有利之主張，自需要有專業律師協助主張或適時溝通談判，以爭取應有權益，以下則分享一則近期臺灣高等法院臺中分院受理之112年度上易字第1號民事判決部分內容【按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第131條第2項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。從而，傷害保險之受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任。雖傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，應依民事訴訟法第277條但書規定，減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任。則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，並非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。此時保險人如抗辯事故係因被保險人自殺或故意犯罪行為所致者，即應證明該免責事由之存在，始得免負給付保險金之責任。惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任（最高法院109年度台上字第802號判決意旨參照）。經查：
⒈按當事人不得在第二審提出新攻擊或防禦方法，但如不許其提出顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第447條第1項第6款分別定有明文。該所謂如不許其提出顯失公平，係指為公平正義之實現，如依各個事件之具體情事，不准許當事人提出新攻擊或防禦方法，顯失公平者，始例外准許當事人提出之（第447條立法理由參照）。關於顯失公平之判斷，應綜合於第二審提出新攻擊或防禦方法之當事人，其未於第一審提出之歸責程度、蒐集事證能力及手段之強弱、逾時提出致訴訟程序遲延之情形；如不許提出，其可能遭受之實體不利益；如許該當事人提出，他造對該新攻擊或防禦方法進行攻防之程序保障、為此可能增加之程序不利益等個案狀況為考量（最高法院112年度台簡上字第16號判決意旨參照）。查上訴人於原審主張：游○榕於110年10月27日在家中浴室跌倒之意外傷害事故而死亡等語；嗣於本院審理時，上訴人等3人則主張：游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷，經住院接受多次手術治療，復於出院後之110年10月27日在家中浴室跌倒，並因前揭意外傷害事故而死亡等語。關於游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷之意外傷害事故部分，固屬新攻擊防禦方法之提出。惟此攸關游○榕是否因110年7月14日意外傷害事故而死亡及上訴人等3人得否請求被上訴人給付身故保險金，倘不許上訴人等3人在本院為此部分主張，即無法另訴請求。又上訴人等3人前因被上訴人拒絕理賠，向評議中心申請評議時，即已陳明游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷乙事，有該評議中心評議書可參，且游○榕因110年7月14日意外傷害事故，經被上訴人依系爭附約，先後給付醫療限額保險金5萬元、骨折傷害日額保險金4萬元、骨折傷害未住院保險金2萬元、傷害醫療日額保險金1萬6,000元，有保險金理賠通知書可佐，且為兩造所不爭執。可見被上訴人早於本件訴訟前，即已知悉游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷，並取得相關資料，如許上訴人等3人提出此項新攻擊防禦方法，對被上訴人增加之程序上不利益，尚非重大。綜合上情，如不准許上訴人等3人提出此項新攻擊防禦方法，對其等顯失公平，依照前揭規定，應予准許。】以上判決節錄內容涉及保險舉證責任分配及民事第二審程序能否提出新的攻擊防禦方法等重大爭議，此等甚為專業，專業律師亦需憑藉經驗智慧找出突破或說服法院為有利保險給付之觀點及事證，何況是一般民眾常欠缺專業智識經驗，而訴訟程序畢竟不是單純保險理賠爭議而另有涉及訴訟程序專業，需要熟知遊戲規則之專業律師協助，否則，暗自吃虧或處理過程屈居劣勢而不自知，如僅由具備保險知識經驗之朋友或者保險經紀人，除非其等常常有上法院出庭主張權益之經驗，否則並無法單純憑藉保險知識即可以輕易在訴訟程序中討到便宜更遑論主張權益!
